PROTHÈSE DU GENOU

Introduction

La prothèse du genou est le seul traitement curatif (définitif) de l’arthrose. En France il s’opère environ 90 000 prothèses de genou par an. C’est une intervention qui est devenue ces 10 dernières années très fréquente et très bien codifiée.
Avec le développement de la Chirurgie Assistée par Ordinateur, l’acte chirurgical devient encore plus précis, plus reproductible, et devrait permettre d’améliorer la qualité du résultat clinique et la durée de vie de la prothèse.

Qu’est-ce qu’une prothèse du genou ?
La prothèse est constituée de deux éléments métalliques (chrome cobalt) qui sont positionnés sur la surface du fémur et du tibia usé par l’arthrose. Entre ces 2 éléments est interposé un élément de glissement en plastique de très haute densité (polyéthylène). Il s’agit donc de remplacer les surfaces articulaires usées par l’arthrose tout en respectant l’anatomie du genou et en particulier son appareil ligamentaire : on parle de prothèse de resurfacage.

Différentes prothèses du genou

  • La prothèse totale du genou (PTG) : Les ligaments croisés sont généralement réséqués (le plus souvent le LCA est atteint par l’arthrose). Quand les ligaments collatéraux sont abîmés, il faut prévoir une PTG à glissement plus contrainte permettant de pallier le déficit ligamentaire. Quand l’arthrose a atteint la structure de l’os de façon importante, il est recommandé de prévoir une PTG qui permette de pallier le déficit osseux (cale métallique, quille d’encrage plus longue). Le resurfaçage de la rotule par un implant (bouton) rotulien, n’est pas systématique. Cela fait l’objet de nombreuses publications et débats dans la littérature.
  • La prothèse unicompartimentale du genou (PUC):  Le principe est le même que la prothèse totale, mais limité à un seul compartiment du genou : soit le compartiment fémoro-tibial interne, soit externe, soit fémoro-patellaire. Les résultats fonctionnels sont souvent meilleurs et plus rapide qu’après une PTG, mais les indications sont strictes et moins fréquentes. Souvent, l’indication d’une PUC ou prothèse partielle est proposée aux patients plus jeunes et actifs.

Technique Chirurgicale

La technique de pointe consiste à opérer par technique assistée par Ordinateur Cette technique rend le geste opératoire plus fiable et plus précis . La durée opératoire varie selon les cas de 1 heure à 2 heures. Le but est de déterminer la taille de la prothèse la plus adaptée pour le patient. La CAO permet de contrôler l’alignement de la prothèse dans les 3 plans de l’espace (plan vertical, sagittal, et horizontal) et de contrôler l’équilibrage ligamentaire en peropératoire. L’axe de la PTG et la balance ligamentaire sont les 2 critères les plus importants pour que le résultat clinique soit bon et la durée de vie de la prothèse optimisée. Avec la CAO: le résultat clinique devrait être meilleur et la durée de vie de la prothèse plus longue. (voir Chirurgie Assistée par Ordinateur)

Rééducation

Parfois il est utile de faire de la rééducation préopératoire.

Après l’intervention, la rééducation débute le jour même : le patient peut se lever et avoir un appui complet avec l’aide de 2 cannes pour éviter tout trouble de l’équilibre. Les cannes ou béquilles sont à garder le temps qu‘il faut pour marcher en toute sécurité. Dès le 1er jour, vous pouvez et devez mobiliser régulièrement le genou : il n’y a pas d’immobilisation, il n’y a pas d’attelle.

La récupération fonctionnelle est variable de 3 à 6 mois. Vous pouvez conduire votre voiture, dès que vous vous en sentez capable.  IL est recommandé de monter et descendre régulièrement les escaliers et faire à partir de 2 mois du vélo, pour mobiliser le genou et renforcer les muscles quadriceps et ischiojambiers. Le genou peut rester chaud pendant plusieurs semaines (2 mois à 6 mois, voir 1 an). Il y a souvent un hématome après l’intervention qui va descendre le long de la jambe dans les semaines qui suivent jusqu’au pied.

Le séjour dans un centre de rééducation n’est pas obligatoire. La rééducation peut être faite avec un kinésithérapeute proche de chez vous 3 ou 4 fois par semaine. La balnéothérapie n’est pas systématique. Elle peut être prescrite à partir de la 3ème semaine quand la cicatrice est parfaitement étanche. La balnéothérapie peut accélérer et faciliter la rééducation mais le résultat final à moyen terme sera le même quel que soit le mode de rééducation choisi.

La vie du patient avec une PTG

La récupération fonctionnelle est plus longue qu’après une PTH.

Le but de la prothèse du genou est de redonner un genou indolore et avec une mobilité articulaire permettant de mener une vie dite « normale ».

Sport : Le patient peut faire du sport, mais tous les sports ne sont pas recommandés. Le patient peut faire du golf, de la marche en montagne sur des sentiers balisés et non glissant, du vélo, de la natation, du ping-pong, chasse, pêche, etc. … La pratique du ski est possible, mais il est recommandé d’avoir un bon niveau technique et de ne pas se mettre dans des situations périlleuses à risque de torsion du genou ou de chute… CQFD.  La course à pied n’est pas interdite mais n’est pas recommandée de façon régulière du fait du risque d’usure précoce du polyéthylène.

La flexion : La postopératoire dépend beaucoup de la flexion préopératoire. Après l’intervention, il y a cependant souvent une diminution de la flexion du genou. Avec une PTG, la flexion moyenne est de 120°. Parfois il est possible de récupérer une flexion quasi complète, mais c’est rare. Si une raideur importante et gênante s’installe en post opératoire, il est parfois indiqué de faire une mobilisation du genou sous brève anesthésie pour décoller les adhérences articulaires. SI la mobilisation n’est pas suffisante, la libération des adhérences peut être faite sous arthroscopie ou par arthrotomie. La flexion du genou peut progresser de 3 ou 4 degrés de flexion tous les ans dans les 2 années qui suivent la chirurgie, c’est pourquoi, il faut continuellement pendant cette période, faire des exercices de flexion/extension du genou pour faire progresser l’amplitude articulaire su genou.

La durée de vie de la prothèse

Il n’y a pas de date de péremption sur la prothèse. Il n’y a pas d’obligation à changer une prothèse au bout d’un temps défini. La durée de vie de la prothèse peut aller jusqu’à plus de 20, voir 30 ans. La durée de vie d’une PTG sans complications particulières et sans défaut de mise en place majeur, devrait dépasser les 20 ans selon le niveau d’activité du patient.

La durée de vie de la prothèse va dépendre de nombreux facteurs liés au patients âge (qualité osseuse, qualité ligamentaire, qualité de l’appareil extenseur), activité, surpoids, et lies à l’intervention.

Parmi, les facteurs liés à l’intervention : les 2 plus importants sont l’axe postopératoire de la prothèse et l’équilibrage ligamentaire. La CAO apporte une plus grande aide à la décision et à la précision pour optimiser ces 2 critères, concourant ainsi à améliorer le résultat fonctionnel de la prothèse du genou. Avec la CAO, la durée de vie de la prothèse devrait être plus grande. Cette donnée est en cours d’évaluation, mais a déjà été publiée chez des patients jeunes avec un haut niveau d’activité physique.

Actuellement, 90 à 95% des patients opérés d’une PTG, sont toujours satisfait du résultat fonctionnel de leur prothèse du genou avec plus de 15 ans de recul. Il persiste cependant pour 5 à 15 % des patients des douleurs résiduelles, qui sont variables et d’origine multifactorielle (allodynie, inflammation tendineuse, ligamentaire, capsulaire, autre …).

Le candidat à la prothèse du genou

Le patient : quand l’impotence fonctionnelle est importante, (douleurs quotidiennes, amplitudes articulaires limitées, difficulté à marcher, à réaliser les actes de la vie quotidienne, difficulté à monter et descendre des escaliers, prendre les transports en commun, etc …).  Il ne faut pas attendre que l’usure osseuse soit trop importante ni que les ligaments périphériques soient trop abîmés. L’âge est un critère relatif, dont on tient compte, mais n’est pas un critère absolu : il n’y a pas de patient « trop jeune » ou « trop vieux », comme on l’entend parfois.

La PTG : la prothèse totale du genou est recommandée quand l’arthrose est évoluée ou inflammatoire touchant 1 ou plusieurs compartiments du genou.  Elle est aussi recommandée quand l’arthrose est localisée à un seul compartiment mais avec atteinte ligamentaire, ou si le patient est en surpoids, ou avec une déformation du genou importante (> à 10°) et non réductible.

La PUC (prothèse unicompartimentale) : quand l’arthrose est localisée à un seul compartiment sans atteinte ligamentaire. Elle n’est pas recommandée dans les arthrites inflammatoires, ni quand la déformation du genou est trop importante (> à 10°) et non réductible. La prothèse fémoro-patellaire est une très bonne indication quand l’arthrose fémoro-patellaire est isolée et secondaire à l’instabilité rotulienne, notamment chez les patients dits « jeunes ».

Complications

Cette chirurgie peut avoir des complications qui sont néanmoins rares. Les complications de l’anesthésie vous seront expliquées lors de la consultation d’anesthésie.

Phlébite et embolie pulmonaire
Il s’agit de l’obstruction d’une veine par un caillot. Ceci arrive surtout chez les personnes – à risque – (antécédents de phlébite, diabète, obésité). La prévention est faite par l’usage des anticoagulants et des bas de contention. En cas de phlébite, le traitement sera intensifié.
Infection
C’est une complication grave. Elle peut survenir dans les suites de cette chirurgie et imposer un traitement antibiotique pendant plusieurs mois et une ou plusieurs interventions chirurgicales pour nettoyer ou changer la prothèse. Le risque est augmenté si vous êtes diabétique, si vous avez des problèmes dentaires, si vous avez des problèmes urinaires, si vous avez des plaies cutanées, des ulcères variqueux susceptibles d’entraîner une infection, si vous avez une surcharge pondérale de 15% > à votre poids idéal
Raideur du genou

La flexion postopératoire dépend beaucoup de la flexion préopératoire. Après l’intervention, il y a cependant souvent une diminution de la flexion du genou. Avec une PTG, la flexion moyenne est de 120°. Parfois il est possible de récupérer une flexion quasi complète, mais c’est rare. Si une raideur importante et gênante s’installe en post opératoire, il est parfois indiqué de faire une mobilisation du genou sous brève anesthésie pour décoller les adhérences articulaires. SI la mobilisation n’est pas suffisante, la libération des adhérences peut être faite sous arthroscopie ou par arthrotomie. La flexion du genou peut progresser de 3 ou 4 degrés de flexion tous les ans dans les 2 années qui suivent la chirurgie, c’est pourquoi, il faut continuellement pendant cette période, faire des exercices de flexion/extension du genou pour faire progresser la flexion.

Lésions vasculaires
Elle sont décrites, mais surviennent exceptionnellement. Elles peuvent être très graves et conduire à l’extrême à une amputation
Lésions des Nerfs
Il s’agit en particulier du nerf sciatique. Le risque est très rare. Il s’agit le plus souvent d’un étirement du nerf sciatique qui entraîne une paralysie du pied. Celle-ci est dans la majorité des cas régressive en plusieurs mois et nécessite un traitement de kinésithérapie.
Inégalité de Longueur
Il peut exister enfin une petite différence de longueur entre les deux jambes après l’implantation prothétique. Celle-ci est le plus souvent discrète et non gênante au delà de quelques mois. Une semelle est parfois nécessaire pour compenser cette différence si la gêne est persistante au-delà de 4 mois. Ce risque est diminué avec la CAO .
Algodystrophie
C’est une complication rare. Le genou est douloureux, inflammatoire, et s’enraidit. Le diagnostic est clinique. L’évolution est longue et nécessite un traitement médical adapté. La rééducation doit être adaptée pour ne pas aggraver ce phénomène douloureux. Parfois une mobilisation sous anesthésie est nécessaire au décours de l’algodystrophie pour améliorer les amplitudes articulaires.

Précautions préopératoires

Préparation cutanée : douche pendant les 3 jours précédant l’intervention avec un savon antiseptique.
Dépistage de staphylocoque doré par un prélèvement au niveau de la muqueuse nasale. Si le test est positif (30% de la population) vous aurez en plus un traitement spécifique 5 jours avant l’intervention pour éradiquer le germe nocif.
si vous êtes diabétique,, consulter votre médecin, il est importance d’avoir un équilibre le plus parfait pendant la période péri opératoire.

  • si vous avez des problèmes dentaires, consulter votre dentiste avant l’intervention.
  • si vous avez des problèmes urinaires consultez votre médecin ou un urologue.
  • si vous avez des plaies cutanées, des ulcères variqueux ou des troubles cutanés , consultez votre médecin ou dermatologue.
  • Si vous êtes en surcharge pondérale ou si votre poids dépasse de 15% votre poids idéal, il est recommandé de perdre du poids avant l’intervention.

Précautions postopératoires

Enfin il est important de signaler à votre dentiste, à votre médecin traitant et lors de tout acte médical que vous êtes porteurs d’une prothèse.

Il est recommandé d’avoir un traitement antibiotique protecteur lors de soins dentaires, de coloscopie, de gastroscopie….

Ne laissez jamais évoluer un syndrome infectieux sans traitement pendant plusieurs jours.

Le chirurgien vous indiquera la fréquence des visites en fonction de votre cas.

Il est indispensable d’avoir un suivi clinique et radiographique régulier, tous les ans, au début, puis tous les deux ans pour vérifier l’état de votre prothèse.

Conclusion

Chaque cas d’arthrose du genou doit être étudié soigneusement de façon à déterminer le choix de la prothèse et la technique chirurgicale la plus adaptée.

Les patients sont satisfaits ou très satisfaits de leur prothèse du genou dans 90% des cas en moyenne à 15 ans de recul.

La CAO apporte une plus grande fiabilité et une plus grande précision. La durée de vie de la prothèse peut aller jusqu’à plus de 20 ans.

Avec la CAO, la durée de vie de la prothèse devrait être plus grande et les résultas cliniques meilleurs.

Il est indispensable d’avoir un suivi clinique et radiographique régulier, tous les ans, au début, puis tous les deux ans pour vérifier l’état de votre prothèse.

Enfin il est important d’informer votre dentiste, votre médecin traitant et lors de tout acte médical (soins dentaires, coloscopie, gastroscopie, autres …) que vous êtes porteur d’une prothèse. Il est recommandé d’avoir un traitement antibiotique.